Sanciones más duras, mayores controles, ciberinvestigadores, grupos de trabajo para desmantelar redes, campañas de sensibilización… La Seguridad Social no escatima en medios para localizar a los defraudadores. Si bien avanzan, los resultados de la lucha contra el fraude siguen siendo modestos. En el ámbito de la salud, el Seguro de Salud detectó y frenó 146,6 millones de fraudes en el primer trimestre de 2023 (un 30% respecto al primer semestre de 2022). Una cantidad que debería aumentar a 380 millones en todo el año (frente a 316 millones en 2022), luego a 500 millones en 2024. Una cifra «incomparable» que acoge con satisfacción el seguro médico, pero que, sin embargo, sigue siendo tímida, por no decir decepcionante, en vista de los miles de millones de fraudes mencionados por el magistrado financiero Charles Prats y varios informes parlamentarios.
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Facturación de asistencias ficticias por parte de profesionales sanitarios, declaraciones falsas de recursos por parte de los asegurados, tráfico de drogas mediante recetas falsas en Internet, venta de bajas laborales falsas en las redes sociales… la lista de posibles estafas es larga. Ante estas múltiples formas de fraude, el Seguro de Salud se dirige especialmente a los profesionales sanitarios. Responsables del 18% del volumen de fraude, frente al 56% de los asegurados, ciertamente son menos los que “engañan” al sistema. Pero sus fechorías le cuestan más a la Seguridad Social. En términos de valor, los profesionales representan el 68% de las cantidades defraudadas frente al 21% de los asegurados.
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Entre las profesiones controladas en los últimos meses, los fisioterapeutas son responsables de un importe de fraude estimado entre 166 y 234 millones de euros, los dentistas entre 60 y 96 millones de euros, y la misma cantidad para los médicos especialistas. En cuestión, la mayoría de las veces el incumplimiento de la nomenclatura o de la normativa y los servicios ficticios constituyen los principales fraudes: sobrefacturación de un procedimiento recurriendo a un presupuesto superior, incumplimiento de la duración de una sesión, facturación de actos no reembolsables. .
También en el punto de mira de los Seguros de Salud, las empresas de audífonos que se aprovechan de la dinámica de este mercado creado por el “100% salud”. Esta reforma, implementada por el gobierno a partir de 2021, permitió obtener mejores reembolsos por parte de la Seguridad Social y condujo a un claro aumento del número de pacientes que se benefician de un audífono: 790.000 personas recibirán audífonos en 2022 (77% por año) en comparación con 2019). Pero las empresas de audífonos se han aprovechado de ello: ejercicio ilegal de la profesión de audífono, falta de control obligatorio de los audífonos beneficiarios, facturación de equipos distintos al entregado, pedidos de conveniencia o establecimiento de prescripciones falsas, etc. Los daños a la Seguridad Social se estiman en varias decenas de millones de euros. Y se detectó un gran caso de fraude de prótesis de audio, en particular en Seine Saint Denis, por un importe altísimo de 8,3 millones de euros.
Para combatir mejor el fraude, la Seguridad Social se dotará de nuevas herramientas informáticas: en 2024, los asegurados podrán denunciar actos ficticios o sobrefacturaciones de cuidados a través de su cuenta ameli. Para luchar contra el tráfico de todo tipo que se desarrolla en Internet y en las redes sociales, el Seguro de Salud también contará con 60 agentes de ciberinvestigación que estarán operativos a finales del primer semestre de 2024.
Porque si el Seguro de Salud hace educación, ya no duda en sacar el garrote y tomar medidas enérgicas contra los estafadores. Un profesional sanitario liberal (médico, cirujano dentista, enfermero, masajista-fisioterapeuta, etc.) respecto del cual se han revelado actos ficticios por un importe importante puede ser objeto a la vez de un procedimiento de desconvención, de una denuncia ordinaria y de una denuncia penal. Y las sanciones se han endurecido: aumento del importe máximo de la sanción económica hasta el 300% del daño sufrido, aumento del 10% del importe pagado indebidamente por honorarios de gestión, etc.
Durante los primeros 6 meses del año se iniciaron más de 3.700 procesos judiciales (15%), incluidos más de 1.600 procesos penales. El año pasado, el número de procedimientos contenciosos aumentó un 11% con 8.817 procedimientos iniciados, que derivaron principalmente en sanciones pecuniarias (2.648), denuncias penales e informes del artículo 40 (2.944) y amonestaciones (3.020). Como resultado, en 2022 las sanciones pecuniarias se duplicaron con 16 millones de euros en sanciones impuestas, frente a los 8 millones de euros en 2021.
