Un enfoque más liberal en materia de transfusiones de sangre permitiría a las personas hospitalizadas en una unidad de cuidados intensivos recuperar una mayor independencia funcional y una mejor calidad de vida después de un traumatismo craneoencefálico grave, indica un estudio dirigido por un investigador del Hospital Universitario de Quebec.
Seis meses después de su accidente, los pacientes que se habían beneficiado de este enfoque liberal disfrutaban de una mayor independencia funcional -por ejemplo, su capacidad para alimentarse o vestirse solos- y una mejor calidad de vida que aquellos sometidos a un enfoque más restrictivo. Sin embargo, la incidencia de muerte y discapacidad grave no difirió significativamente entre los dos grupos.
Un estudio publicado en 1999 llevó a los médicos a reducir el uso de productos sanguíneos y a tolerar niveles más altos de anemia que antes, recordó el Dr. Alexis Turgeon, que también es profesor de la Universidad Laval y titular de la Cátedra de Investigación de Canadá en Cuidados Intensivos Neurológicos y Traumatología.
«El problema es que hay poblaciones de pacientes o condiciones clínicas específicas que realmente no se prestan a tener umbrales restrictivos», dijo. O al menos, desde hace varios años nos preguntamos si estamos perjudicando a determinadas poblaciones, y en particular a los pacientes que padecen un traumatismo craneoencefálico. »
En 2017, el Dr. Turgeon y sus colegas lanzaron un ensayo clínico aleatorizado en el que participaron 742 personas hospitalizadas en una unidad de cuidados intensivos en 34 hospitales de Canadá, Reino Unido, Francia y Brasil. Todos los sujetos habían sufrido un TCE moderado o grave y padecían anemia.
Los investigadores querían comparar dos estrategias de transfusión de sangre, una llamada restrictiva y otra liberal, para tratar a estos pacientes.
El enfoque restrictivo tolera una concentración baja de hemoglobina antes de realizar una transfusión, mientras que el enfoque liberal tiene como objetivo mantener concentraciones altas de hemoglobina y, por lo tanto, realizar más transfusiones de sangre.
La hemoglobina es lo que permite que los glóbulos rojos transporten oxígeno a los órganos. La mayoría de los pacientes hospitalizados después de una lesión cerebral traumática tienen anemia, lo que podría reducir el transporte de oxígeno al cerebro en un momento en el que éste es muy vulnerable y desorganizado.
El corazón responde a la anemia acelerando el ritmo para garantizar que llegue suficiente oxígeno a los órganos. El cerebro, sin embargo, tiene su propia estrategia independiente, explicó el Dr. Turgeon.
“El cerebro no tolera la falta de oxígeno y, en un contexto de anemia, no funciona como el resto del cuerpo”, recordó. Tiene su propio mecanismo de autorregulación y no responde al aumento de la frecuencia cardíaca. »
Si el ritmo cardíaco aumenta, añadió, el cerebro establece mecanismos para protegerse. Ante una caída de la hemoglobina, por ejemplo, aumentará su flujo sanguíneo para asegurarse de recibir suficiente oxígeno.
Pero durante un traumatismo craneal, dijo el Dr. Turgeon, estos mecanismos se alteran y ya no funcionan adecuadamente.
«El cerebro tiene una incapacidad para aumentar adecuadamente el flujo sanguíneo cerebral», explicó. Si el flujo sanguíneo no consigue aumentar, se produce una reducción real del transporte de oxígeno al cerebro. »
Por lo tanto, la hipótesis detrás de este ensayo clínico suponía que podría ser beneficioso para estos pacientes volver a las estrategias de transfusión de sangre más liberales que prevalecían en la década de 1990, es decir, transfundir tan pronto como la concentración de hemoglobina alcanzara los 10 gramos/decilitro, en lugar de esperar 7 gramos/decilitro como indican los nuevos estándares.
Si el flujo sanguíneo se ve afectado y no podemos compensar la anemia, deberíamos poder garantizar un transporte adecuado de oxígeno aumentando el número de glóbulos rojos disponibles, resumió el Dr. Turgeon.
“En los traumatismos cerebrales, lo más importante no es la mortalidad”, afirmó el Dr. Turgeon. Sí, las familias quieren saber si el paciente sobrevivirá, pero si lo hacen, ¿en qué condiciones quedará? »
Por lo tanto, los investigadores midieron el impacto de la estrategia más liberal en diferentes resultados centrados en el paciente. Si bien el análisis principal no es «estadísticamente significativo», afirmó el investigador, «los principales resultados clínicos muestran una reducción de las discapacidades mayores a los seis meses con una estrategia liberal en comparación con la estrategia restrictiva».
Estos resultados son tanto más interesantes cuanto que no se trata de un nuevo fármaco experimental ni de tecnologías sofisticadas, sino de una estrategia muy sencilla que puede aplicarse en cualquier parte del modo, recordó el doctor Turgeon.
Esta es también la primera intervención que muestra una mejora en los resultados clínicos en tal situación, recordó.
«Nuestro arsenal de intervenciones es extremadamente limitado y está dirigido mucho más a prevenir el daño cerebral secundario que a cualquier otra cosa», afirmó el Dr. Turgeon. Vemos el trauma cerebral como un evento único, pero sabemos que en los primeros días hay zonas de oscuridad. Así, probablemente (con nuestra intervención) protegemos el tejido que está muy enfermo para que no se deteriore aún más. »
Los resultados de este estudio fueron publicados por el New England Journal of Medicine, que es posiblemente la publicación médica más influyente del planeta. El Doctor Turgeon también tuvo la oportunidad de presentarlos en el marco del Critical Care Reviews Meeting, un prestigioso encuentro internacional destinado a cuidados intensivos.
Ahora que los resultados se han hecho públicos, corresponde a la comunidad médica decidir cómo se utilizarán, dijo el Dr. Turgeon, pero «estos son claramente resultados que conducirán a cambios en la práctica».
“Personalmente, el lunes cuando regrese a la unidad, es seguro que transfundiré a mis pacientes que tienen traumatismo craneoencefálico moderado o severo en umbrales mucho más altos que lo que hacía antes”, concluyó.
